FAQ - Qualitätsmessung

Was sind Qualitätsindikatoren?

Ein Qualitätsindikator ist ein quantitatives Maß, welches zur Beurteilung und Bewertung der medizinischen Qualität genutzt werden kann. Ungewöhnliche Ergebniswerte gelten zunächst als statistische Auffälligkeit, die näher untersucht werden sollte. Die Darstellung von Qualitätsindikatoren kann im Zusammenhang mit tiefer gehender Analyse und der Verbesserung der zu Grunde liegenden Behandlungsprozesse zu deutlichen Verbesserungen der gemessenen Ergebnisqualität führen.

 

Was sind Qualitätsindikatoren nicht?

Qualitätsindikatoren sind keine perfekte Abbildung der klinischen Realität und sind keine wissenschaftliche Aussage. Die Darstellung von Qualitätsindikatoren allein führt noch nicht zu Verbesserungen. Erst der Einsatz im Management zusammen mit Verfahren zur Analyse der Prozesse und Beseitigung vermuteter Schwachstellen kann zu Verbesserungen führen.

 

Mit welchem Ziel werden Qualitätsindikatoren bei IQM eingesetzt?

Die German Inpatient Quality Indicators (G-IQI) sind konzipiert, um soweit wie möglich Behandlungsergebnisse transparent zu machen und Verbesserungspotenziale in den Behandlungsabläufen frühzeitig zu erkennen. Sie dienen der Überprüfung des eigenen Handelns anhand der Ergebnisse und sollen Anlass geben, sich zielorientiert mit den eigenen Behandlungsprozessen auseinanderzusetzen. Die praktische Messung mit Qualitätsindikatoren bei IQM soll wissenschaftliche Studien nicht ersetzen.

 

Aus welchen Daten werden die G-IQI berechnet?

Mit der Einführung des DRG-Systems in Deutschland sind umfangreiche medizinische Informationen in den administrativen Datenbeständen (Routinedaten) der Krankenhäuser verfügbar geworden. Diese, auf der gesetzlichen Grundlage des § 301 SGB V (Datensatz nach § 21 KHEntgG) zur Abrechnung erhobenen, zeitnah verfügbaren Daten, bilden die Ausgangsbasis für die Berechnung der von IQM verwendeten G-IQI und CH-IQI Kennzahlen. Diese gehören derzeit zu den am besten geprüften im Gesundheitswesen, da sie vom Arzt, dem Medizincontrolling des Krankenhauses und den Krankenkassen auf Richtigkeit hin kontrolliert werden.

 

Was sind Routinedaten?

Jede Leistung im Krankenhaus wird im Zuge der Abrechnung fallbezogen kodiert, indem gestellte Diagnosen und durchgeführte Behandlungsprozeduren mittels sogenannter ICDund OPS-Codes in vorhandenen Softwareprogrammen abgebildet werden. Diese Routinedaten beinhalten medizinische Informationen zu jedem stationär behandelten Patienten. Die Daten können zusätzlich für die Qualitätsmessung genutzt werden, ohne dass zusätzlicher Erfassungsaufwand für die Ärzte besteht, da dieser bereits für Abrechnungszwecke geleistet wurde. Diese Routinedaten werden von den Krankenhausärzten sorgfältig erhoben, vom Medizincontrolling des Krankenhauses und den Kostenträgern bis hin zum Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüft. Sie erfassen 100 % der stationär behandelten Patienten und sind kurzfristig verfügbar.

 

Wie werden die Datenschutzvorgaben bei der Datenübermittlung berücksichtigt?

Die §21er-Daten werden mit pseudonymisierten Fallnummern verarbeitet. Nur das Kran­kenhaus kann nach Erhalt der Auswertungen die Originalfallnummern zurückidentifizieren, um anhand dieser die stationäre Fallakte für weitere Analysen der Behandlungsqualität zu nutzen.

 

Gibt es auch Nachteile bei der Qualitätsmessung mit Routinedaten?

Die Indikatoren, die mit DRG-Abrechnungsdaten berechnet werden, können sich nur auf die im Rahmen des DRG-Systems erhobenen Routinedaten beziehen. Es kommt also darauf an, die richtigen Fragen an die vorhandenen Routinedaten zu stellen. Es sind nicht alle relevanten Informationen im Abrechnungsdatensatz enthalten.

 

Welche Qualitätsindikatoren werden bei IQM verwendet?

Die G-IQI Version 5.2 aus Routinedaten umfassen über 400 Qualitätskennzahlen, die in 17 Kategorien untergliedert sind:

  • Erkrankungen des Herzens
  • Erkrankungen des Nervensystems, Schlaganfall (Stroke)
  • Altersmedizin
  • Erkrankungen der Lunge
  • Erkrankungen der Bauchorgane
  • Gefäßoperationen
  • Geburtshilfe und Frauenheilkunde
  • Erkrankungen von Knochen, Gelenken und Bindegewebe
  • Erkrankungen der Harnwege und männlichen Geschlechtsorgane
  • Hautkrankheiten
  • komplexe, heterogene Krankheitsbilder
  • Hochspezialisierte Medizin
  • Palliativmedizin
  • Mindestmengen
  • Ausgewählte Aufenthaltsdauern und Verlegungsraten
  • COVID-19-Kennzahlen
  • Zusatzinformationen

Insgesamt werden über 70 wesentliche Krankheitsbilder und Indikationen abgebildet. 2020 wurden aktuelle COVID-19-Kennzahlen integriert und weiterentwickelt. Daneben werden einige ausgewählte Verweildauern und die Abdeckungsgrade der stationären und/oder verstorbenen Patienten von den G-IQI gesamt und G-IQI Sterblichkeitsindikatoren abgebildet. Es handelt sich um den derzeit umfassendsten Indikatorensatz zur Kontrolle und Verbesserung eines wesentlichen Behandlungsergebnisses, nämlich der beeinflussbaren Krankenhaussterblichkeit. Die Verbesserung der zugehörigen Prozesse und Komplikationsraten ist immanenter Bestandteil des darauf basierenden Qualitätsmanagementansatzes von IQM.

Weiterer Bestandteil der regelmäßigen IQM Gruppenauswertungen sind 23 Patient Safety Indicators (PSI der AHRQ) sowie die zur Veröffentlichung empfohlenen Indikatoren der externen Qualitätssicherung eQS.

Einmal jährlich erhalten die IQM Mitglieder zudem den AOK-QSR-Klinikbericht. Dieser informiert über sektorenübergreifende Langzeitergebnisse.

 

Wie werden neue Indikatoren entwickelt?

Die Auswahl der Indikatoren folgt prinzipiell folgenden Überlegungen:

  • Häufige Standardbehandlungen (z. B. Herniotomie in der Viszeralchirurgie)
  • Komplexere, aber vergleichsweise verbreitete Verfahren (z. B. kolorektale Chirurgie)
  • Spezialisierte, im Fachgebiet bedeutende Verfahren (z. B. Ösophaguschirurgie)

Die Ergebnis- oder Verfahrenskennzahlen sind so definiert, dass sie medizinisch von Interesse und über eine Verbesserung der Behandlungsprozesse auch beeinflussbar sind.

 

Welche Arten von Indikatoren gibt es?

  • Sterblichkeitsziele (mit und ohne Risikoadjustierung)
  • Beobachtungswerte
  • Prozess- und Komplikationskennzahlen
  • Mengeninformationen
  • Informationen
  • Indikations- und Versorgungsindikatoren

 

Welche Indikatortypen von beobachteter Krankenhaussterblichkeit gibt es?

Im Umgang mit Qualitätsindikatoren ergeben sich in der Praxis drei Typen von Indikatoren:

  • Indikatoren, bei denen Mortalität häufiger vorkommt (relativ hoher Nenner bei hohem Zähler) mit relativ homogenem Patientengut (z. B. Herzinfarkt)
  • Indikatoren, bei denen Mortalität häufiger vorkommt, aber die Population relativ inhomogen ist (z. B. Todesrate bei Beatmung > 24 h)
  • Indikatoren, bei denen Todesfälle seltene Ereignisse sind (z. B. Todesfall bei Hüft-Endoprothesen)

 

Kann Krankenhaussterblichkeit ein Qualitätskriterium sein?

Die Krankenhaussterblichkeit als Indikator für Ergebnisqualität spielt bei IQM eine erhebliche Rolle und bezieht sich nur auf Indikatoren, bei denen die Sterblichkeit durch Qualitätsmaßnahmen zumeist beeinflussbar ist. Die Ergebnisqualität ist das eigentliche Ziel medizinischen Handelns. Wenn Ergebnisqualität messbar ist, führt dies im Qualitätsmanagement automatisch dazu, dass die Prozesse und Strukturen verbessert werden, da nur so Ergebnisverbesserungen erzielbar sind. Die Sterblichkeitsmessung soll nicht suggerieren, dass alle Todesfälle vermeidbar wären. Bei den IQM Indikatoren ist die Sterblichkeit beeinflussbar, indem die medizinische Behandlungsqualität, z. B. durch Vermeidung von Fehlern und Komplikationen, verbessert wird.

 

Führt die Messung der Sterblichkeit zu einer Therapie um jeden Preis?

Die Frage nach der Therapieintensität und dem therapeutischen Ziel am Ende des Lebens ist eine verantwortungsvolle und anspruchsvolle Aufgabe der Medizin und des Arztes. Sich bei diesen individuellen Entscheidungen von etwas anderem als dem Wohl des Patienten, seinem formulierten oder mutmaßlichen Willen und den hohen Grundsätzen der Medizin, der Ethik und der Rechtsprechung leiten zu lassen, ist für alle IQM Krankenhäuser völlig inakzeptabel.

 

Führt die Messung von Sterblichkeit zu einer Vermeidung von Risikopatienten?

Das wäre nur dann ein gewünschter Aspekt, wenn hierdurch z. B. elektive Hochrisikopatienten in eine Institution verlegt werden, die besser auf das Risiko eingestellt ist. Ansonsten wäre das ein völlig inakzeptabler und unethischer Effekt, wenn indizierte und notwendige Interventionen unterbleiben, nur weil deren Behandlungsergebnisse gemessen und publiziert werden.

 

Was bedeutet Risikoadjustierung?

Bei Verfügbarkeit von Referenzwerten des Statistischen Bundesamtes zur durchschnittlichen Krankenhaussterblichkeit im Bund (Krankenhausdiagnosestatistik) wird bei den von IQM eingesetzten G-IQI das Sterblichkeitsrisiko der im jeweiligen Krankenhaus behandelten Patienten, das sich in Abhängigkeit der Faktoren Alter und Geschlecht ergibt, für die Berechnung der individuellen Zielwerte des entsprechenden Krankenhauses verwendet. Dazu wird je Krankenhaus und Diagnose ein eigener Erwartungswert berechnet.

 

Ist die Risikoadjustierung nach Alter und Geschlecht ausreichend?

Natürlich muss die Frage geklärt werden, ob eine Risikoadjustierung nach Alter und Geschlecht im Vergleich zur verfeinerten Variante mit dem zusätzlichen Einbezug der Begleiterkrankungen ausreichend ist. Entsprechende Analysen (logistische Regression) zeigen, dass das Alter der wichtigste Prädiktor für die Mortalität ist. Die durch Begleiterkrankungen zusätzlich aufgeklärte Varianz in Bezug auf die Mortalität ist vergleichsweise gering und beträgt je Indikator nur noch 5 – 15 %. Das Auftreten von Begleiterkrankungen korreliert im Wesentlichen mit dem Alter und demzufolge ist das Alter ein guter Prädiktor für das Auftreten von Begleiterkrankungen. Mit der Beschränkung auf die Adjustierung nach Alter und Geschlecht wird angesichts der unterschiedlich vollständigen Erfassung der Begleiterkrankungen in Krankenhäusern verhindert, dass die Adjustierung von der Datenqualität beeinflusst wird. Für den Zweck des Aufgreifkriterium Peer Review zur Qualitätsverbesserungen ist diese Art von Risikoadjustierung ausreichend. 2019 hat IQM im Rahmen eines Pilotprojektes die Risikoadjustierung für ausgewählte Indikatoren mit Fachexperten überprüft. Die Anwendung tiefer gehender Risikokoeffizienten legt nahe, dass man den „wahren Werten“ näherkommt. Die IQM Mitgliederversammlung wird im Juni 2021 über die zukünftige Anwendung und weitere Entwicklung der Risikoadjustierung der G-IQI beraten.

 

Warum werden keine Vertrauensintervalle berechnet?

Für das interne Qualitätsmanagement, das die Verbesserung von Behandlungsabläufen und -strukturen zum Ziel hat und dazu Indikatoren als Aufgreifkriterium für Fallanalysen einsetzt, ist die Frage nach der statistischen Signifikanz nachrangig. Die bei auffälligen Ergebnissen der Indikatoren im Rahmen von Prozessanalysen, wie z. B. dem Peer Review, erkannten Optimierungspotenziale müssen auf jeden Fall in den Behandlungsprozessen umgesetzt werden, unabhängig von der Signifikanz der Kennzahlenabweichung.

 

Was sagt der Erwartungswert aus?

Der Erwartungswert besagt, welche Sterblichkeit bei einer Patientengruppe gleicher Alters- und Geschlechtsverteilung im Bundesdurchschnitt zu erwarten wäre. Insofern ergeben sich für unterschiedliche Krankenhäuser unterschiedliche Erwartungswerte, wenn Unterschiede in der Alters- und Geschlechtszusammensetzung der behandelten Patienten bestehen.

 

Welche Arten von Zielwerten gibt es?    

Bei den G-IQI, bei denen eine Risikoadjustierung nach Alter und Geschlecht möglich ist, ist es das Ziel der IQM Kliniken, mit der im eigenen Haus beobachteten Krankenhaussterblichkeit unter dem Erwartungswert zu liegen, der für die im eigenen Haus behandelten Patientengruppe berechnet wurde. Die zur Berechnung der Erwartungswerte benötigten Daten stammen vom Statistischen Bundesamt (Tiefgegliederte Diagnosedaten der Krankenhauspatientinnen und –patienten). Dort wo eine Berechnung von Erwartungswerten nicht möglich ist, bestehen die IQM Zielwerte für die G-IQI aus Bundesdurchschnittswerten, die an der TU Berlin aus Routinedaten der DRG-Statistik des Forschungsdatenzentrums der statistischen Ämter des Bundes und der Länder berechnet werden. Liegt kein IQM Zielwert vor, handelt es sich um Indikatoren, deren Ergebnisse als Beobachtungs- oder Informationswerte genutzt werden.

 

Was bedeutet SMR?

Die SMR (Standardized Mortality Ratio) ist das Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Sterblichkeit (SMR = Beobachtete Sterblichkeit/Erwartete Sterblichkeit). Liegt die beobachtete Sterblichkeit über der erwarteten Sterblichkeit, nimmt die SMR einen Wert über 1 an. Ist die beobachtete Sterblichkeit dagegen geringer als die erwartete, ist die SMR kleiner 1.

 

Welche Bedeutung hat Benchmarking für IQM?

Dort wo die Berechnung der Erwartungswerte möglich ist, wird der für ein Krankenhaus bei einer Indikation beobachtete Sterblichkeitswert mit dem Erwartungswert verglichen. Dies kommt einem Vergleich mit dem entsprechenden Bundesdurchschnittswert der Krankenhaussterblichkeit gleich. Die gemessenen Ergebnisse werden also mit dem Bundesdurchschnitt verglichen. Ein Benchmark der IQM Mitglieder untereinander anhand der gemessenen Ergebnisse ist nicht vorgesehen.

 

Wer nutzt diese Indikatoren neben IQM noch?

Die Krankenhaussterblichkeit ist eine international anerkannte, erste wichtige Kennzahl zur Beurteilung der Behandlungsergebnisse. Die G-IQI werden bundesweit von ca. 1.000 Krankenhäusern freiwillig genutzt. In der Schweiz (CH-IQI) und in Österreich (A-IQI) wurden die G-IQI auf die jeweiligen nationalen Verhältnisse adaptiert. CH-IQI und A-IQI werden landesweit verbindlich für alle Krankenhäuser und damit als offizieller Bestandteil der nationalen Qualitätsmessungssysteme eingesetzt.

 

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