Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung 2020.

Eine Analyse der §21 Routinedaten von 431 Kliniken der Initiative Qualitätsmedizin (IQM)

16. Februar 2021

Hintergrund

Kurz nach den Lockdown-Maßnahmen zu Beginn der Corona-Pandemie in Deutschland hat IQM aus der Analyse der §21 Routinedaten von damals 310 deutschen IQM Krankenhäusern eindrücklich gezeigt, welchen Einfluss die Pandemie auf das stationäre Leistungsgeschehen hatte. Nachdem wir die Halbjahresauswertung von 421 IQM Kliniken ebenso analysiert und auf der IQM Webseite publiziert haben, trafen viele IQM Kliniken die Entscheidung, ihre §21 Daten monatlich zur Verfügung zu stellen, um so den Verlauf der COVID-19-Situation in den Krankenhäusern ebenso transparent darzustellen, wie die Effekte auf andere Leistungsbereiche. Auch diese Daten wurden auf den IQM Webseiten monatlich publiziert.

Die hier dargestellte Analyse ist eine Auswertung des gesamten Jahres 2020 für 431 IQM Mitgliedskrankenhäuser, die ihre Abrechnungsdaten zu diesem Zweck zur Verfügung gestellt haben.

Methode

Es wurden die Abrechnungsdaten von 431 IQM Krankenhäusern aus Deutschland analysiert, die für diese Studie freiwillig ihre Daten im Rahmen der IQM Methodik zur Verfügung stellten. Die Daten wurden entsprechend der bei IQM bestehenden Routine durch 3M HIS nach den Definitionen der „German Inpatient Quality Indicators“ (G-IQI) in der aktuellen Version 5.2 aus dem Abrechnungsdatensatz der Krankenhäuser nach §21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) aufgearbeitet. Der sog. §21er-Datensatz beinhaltet strukturierte Angaben zu ICD, OPS, Alter, Geschlecht, Aufnahme- und Entlassungsgrund.

Zusätzlich wurden die Kodes U07.1 für COVID-19 mit Nachweis des SARS-CoV-2 als auch U07.2 für den klinischen COVID-19-Verdacht ohne Virusnachweis ausgewertet.

Zur Analyse der schweren Atemwegsinfektionen (Severe Acute Respiratory Infections, SARI) nutzten wir die Fälle, in denen die ICD Kodes J9 - J22 (ICD 10 GM) für die Haupt- oder Nebendiagnose verwendet wurden.

Zur Analyse der Intensivaufenthalte wurden die Kodes der intensivmedizinischen Komplexbehandlungen (OPS 8.890 und 8.98f) ausgewertet. Ebenso wurden alle Fälle mit einer Beatmungsdauer > 0 h als intensivmedizinischer Fall gewertet. Jeder Fall, der entweder mit einer intensivmedizinischen OPS kodiert oder beatmet war, wurde als Intensivfall gezählt. Diese Definition repräsentiert nicht alle auf der Intensivstation liegenden Patienten, weil dort auch Patienten liegen, die weder beatmet noch in einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung therapiert werden. Die gewählte Definition liefert aber eine vergleichbare Zählung der Intensivbehandlungen. Die Kodierung der Dauer eines Intensivaufenthalts im §21 Datensatz ist bereits seit 2019 vorgesehen, wird derzeit jedoch noch nicht durchgehend in allen Krankhäusern verlässlich kodiert, wie dies auch bei anderen Kodes zu beobachten ist. Im Lauf der Pandemie wurden darüber hinaus Intensivbehandlungsmöglichkeiten über Krankenhausbetten geschaffen, die normalerweise nicht als Intensivbetten ausgewiesen sind. Hierdurch werden Vergleichsanalysen mit dem letzten Jahr anhand der kodierten Aufenthalte in ausgewiesenen Intensivbetten zwangsläufig erschwert.

Fälle, in denen eine Beatmungsdauer von > 0 h im Datensatz kodiert sind, wurden als Beatmungsfall unabhängig vom gewählten Beatmungsverfahren gewertet.

Statistische Vergleiche zur Sterblichkeit wurden mittels Chi Quadrat Test für die Anzahl der jeweils Verstorbenen und Überlebenden einer Gruppe durchgeführt, wobei ein p < 0,05 als signifikant bewertet wurde.

In Deutschland galten in der Zeit vom 01.01.2020 - 12.03.2020 (KW 01-11) keine Einschränkungen des öffentlichen Lebens, während vom 13.03.2020 - 19.4.2020 (KW 12-16) durch vielfältige Regulationen das öffentliche Leben und der Routinebetrieb des Gesundheitswesens zum Zweck der Pandemieeindämmung eingeschränkt war. Ab dem 19.04. (KW 17) kehrten auch die Krankenhäuser langsam wieder zu einem normalen Betrieb zurück. Wie in allen anderen öffentlichen Bereichen galten jedoch mannigfaltige Einschränkungen des direkten Kontaktes durch Abstandsregeln, Begrenzung von Besucherzahlen, definierte Wegeführung und viele weitere Vorsichtsmaßnahmen.

Seit Anfang Oktober stiegen die Neuinfektionen In Deutschland wieder merklich an, sodass Anfang November (KW 45) ein Teil-Lockdown für Deutschland in Kraft trat. Bei dennoch weiter steigenden Zahlen wurden am 16.12.2020 (KW 51) die Lockdown-Maßnahmen weiter verschärft.

3M HIS agiert bei der standardmäßigen Auswertung der IQM Krankenhäuser als Datentreuhänder und Auswertungsstelle, sodass alle Datenschutzaspekte auch für die vorliegende Analyse durch 3M HIS gewährleistet waren und sind. Alle teilnehmenden IQM Krankenhäuser erhielten die sie betreffenden Ergebnisse zurück und haben der Analyse der aggregierten Daten zugestimmt.

Ergebnisse

Im Jahr 2020 wurden in den beteiligten Krankenhäusern 6.022.199 Fälle stationär behandelt, was ca. 36% der Krankenhauspatienten in Deutschland entspricht¹.

Die Analyse ist trägerübergreifend und umfasst die unterschiedlichen Versorgungsstufen der Krankenhäuser. Die Verteilung, Charakteristika und Patientenzahlen der teilnehmenden Krankenhäuser ergeben sich aus der Tab. 1.

COVID-19 und SARI

In der Studienperiode wurden 69.364 Fälle mit einer nachgewiesenen Corona-Infektion stationär behandelt. Der wöchentliche Verlauf der COVID-19-Krankenhausfälle ist gemeinsam mit dem Verlauf der Neuinfektionen für ganz Deutschland Abb. 1 zu entnehmen. (https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Daten/Fallzahlen_Daten.html;jsessionid=C53239584F1A4F79156D0F5B18B3D79D.internet052?nn=13490888).

In Deutschland waren am 31.12.2020 1.719.737 COVID-19-Infektionen gemeldet, von denen 172.254 (ca. 10%) stationär behandelt wurden. In den beteiligten IQM Krankenhäusern wurden demnach ca. 40% aller stationären Fälle behandelt, was ca. 4% aller Infizierten entspricht.¹

Der Höhepunkt der Krankenhausaufnahmen in der ersten Welle war eine Woche nach dem Höhepunkt der Neuinfektionen zu verzeichnen, so wie es dem bis dato bekannten Verlauf der COVID-19-Erkrankung entspricht.

Die Krankenhaussterblichkeit der COVID-19-Fälle lag bei 18,3%, 19,7% wurden auf der Intensivstation behandelt und 13,8% wurden maschinell beatmet (Tab. 2). Diese Zahlen korrespondieren sehr gut mit verschiedenen national wie international beschriebenen Kohorten und bestätigen die hohe Validität der genutzten Routinedaten zur Surveillance in dieser Analyse.

Bei 68,3% aller COVID-19-Fälle führte die Erkrankung zu einem SARI, dessen Sterblichkeit mit 18,3% (Tab. 2) über der Sterblichkeit des nicht COVID-19 bedingten SARI mit 15,3% lag (Tab. 4). Das SARI bei COVID-19-Verdachtsfällen war mit 24,1% der U07.2 Fälle eindeutig seltener als bei gesichertem COVID-19 und wies eine geringere Sterblichkeit von 14,6% aus (Tab. 2). Wir nehmen an, dass in der Gruppe der COVID-19-Verdachtsfälle neben einer geringen Anzahl falsch PCR negativer COVID-19-Fälle, vor allem andere SARI-Fälle zu finden waren.

Ganz augenscheinlich ist die Zahl der Neuinfektionen wie auch die Zahl der Krankenhausfälle wellenförmig über das Jahr verteilt (Abb. 1). Ebenso sind die resultierenden Intensiv- und Beatmungsfälle wellenförmig über das Jahr verteilt (Abb. 2).

Ab der Kalenderwoche 41 steigen die Zahlen der COVID-19-Neuinfektionen in Deutschland steil an. Wenn man hier den Beginn der zweiten Welle festmacht, ergeben sich signifikante Unterschiede zwischen der ersten und der zweiten Welle für die Krankenhaussterblichkeit (16,8% vs. 18,9%), die Entwicklung eines SARI (72,5% vs. 66,7%), die Inanspruchnahme der Intensivmedizin (24,2% vs. 18,1%) und die Häufigkeit der Beatmung (18,1% vs. 12,2%). Siehe dazu Tab. 3.

In Anbetracht der sehr unterschiedlichen Fallzahlen zwischen der ersten und der zum Zeitpunkt der Datenlieferung noch anhaltenden zweiten Welle ist die Wertung der Ergebnisse nicht einfach. Es könnte sein, dass die Therapie anhand der vorliegenden Leitlinien, die Gabe von Kortison zur Vermeidung schwerer Verläufe bei stationären Patienten oder auch die unterschiedliche Altersstruktur der Krankenhausfälle diese Effekte bedingen. Das mittlere Alter der Patienten der zweiten Welle war mit 64,6 Jahren vier Jahre höher als die 60,4 Jahre der ersten Welle. Da wir bei der vorliegenden Analyse weder Medikationsdaten noch sonstige auf den Einzelfall bezogene Daten zur Verfügung hatten, können wir hierzu lediglich spekulieren. Wir hoffen, dass Registerdaten mit auf die individuellen Patienten bezogenen Analysen bald Aufschluss über die möglichen Ursachen geben werden.

Die geringere prozentuale Inanspruchnahme der Intensivmedizin und der Beatmung ist in der Summe der teilnehmenden Krankenhäuser nicht primär durch mangelnde Intensiv- oder Beatmungskapazitäten zu erklären, da im Vergleich zum Jahr 2019 über den Verlauf des Jahres nicht mehr Intensiv- oder Beatmungsfälle auftraten (Abb. 3).

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass der Anteil der COVID-19-Fälle an den Intensiv- und Beatmungsfällen in den letzten Wochen des Jahres 2020 relevant anstieg und die kritisch kranken COVID-19-Patienten, entsprechend der regionalen Organisationsabsprachen, nicht auf alle Krankenhäuser gleich verteilt waren. In einzelnen Krankenhäusern kann es also zu Überlastungen der Kapazität gekommen sein, auch wenn das in der Summe nicht der Fall war. In dem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass die Intensivaufenthaltsdauer und in der zweiten Welle auch die Beatmungsdauer im Jahr 2020 verglichen zu 2019 erhöht waren (Abb. 4).

84.435 Fälle wurden mit der Verdachtsdiagnose einer COVID-19-Erkrankung behandelt, allerdings ohne dass ein Labornachweis der Infektion kodiert war (U07.2). Der zeitliche Verlauf der nachgewiesenen und der COVID-19-Verdachtsfälle ist in Abb. 5 dargestellt.

Wie schon in den ersten Analysen diskutiert, war der nach der ersten Welle kodierte Anteil der U07.2 vermutlich der Vorsicht im Umgang mit Patienten mit typischen Symptomen, aber negativer PCR-Testung und der daraus resultierenden Unsicherheit der Kodierung zuzuordnen. Der zeitliche Verlauf scheint diese Annahme zu bestätigen, da bei deutlich steigenden Infektionszahlen, die gesicherten COVID-19-Kodierungen anstiegen, ohne dass dies im selben Maße bei den Verdachtsfällen passierte. In den Wochen seit der letzten IQM Analyse kamen in den beteiligten Krankenhäusern mehr als doppelt so viele nachgewiesene COVID-19-Fälle wie auch Verdachtsfälle dazu – ganz offensichtlich ist die Einordnung von Verdachtsfällen in Anbetracht des häufigeren Umgangs mit den Ergebnissen der PCR und auch die Kodierung im Laufe der Pandemie sicherer geworden.

Die U07.2-Fälle weisen eine Sterblichkeit von 6,4% auf. Ganz offensichtlich handelte es sich bei diesen Patienten um eine andere Population als bei den nachgewiesenen COVID-19-Fällen.

Wie auch im Halbjahresbericht, analysierten wir aus den Jahren 2019 und 2020 alle Fälle, bei denen eine schwere infektiöse Atemwegserkrankung (SARI) vorlag (Abb. 6).

Die SARI-Fallzahl 2019 war mit insgesamt 394.545 Fällen höher als 2020 mit 353.535 Fällen, worin auch die COVID-19 bedingten SARI-Fälle eingeschlossen waren (Tab. 4). Hier stieg die Fallzahl für 2020 über die letzten Wochen weiter an.

Beim Jahresvergleich der SARI-Fälle muss berücksichtigt werden, dass die 2020 geltenden Abstands- und Hygieneregeln und die mehrwöchigen Lockdown Phasen in unterschiedlicher Ausprägung nicht nur die COVID-Ausbreitung, sondern eben auch die Ausbreitung anderer infektiöser Atemwegserkrankungen bedingt hat.

Die Sterblichkeit des SARI war im Jahr 2020 signifikant höher als 2019, was auf den hohen Anteil der COVID-19 bedingten SARI-Fälle 2020 zurückzuführen ist. Der Anteil der COVID-19 bedingten SARI-Fälle an allen SARI-Fällen war während der ersten Welle bei maximal 26,1% in KW 16, sank über die Sommermonate den geringeren Infektionszahlen folgend ab, stieg aber ab der KW 38 wieder an und erreichte Ende des Jahres mit 55% das bisherige Maximum (Abb. 7).

Effekte der Pandemie auf andere Krankenhausfälle

Wie schon in der Halbjahresauswertung berichtet, nahmen während der Phase des Lockdowns in der ersten Welle die Krankenhausbehandlungen um ca. 40% ab. Dies war im Wesentlichen durch die weitreichenden Regularien bedingt, die das elektive Behandlungsangebot für Patienten bundesweit einschränkten. Auch nach Beendigung des Lockdowns bewegten sich die Fallzahlen nur langsam wieder aufwärts, sodass am Ende des ersten Halbjahres 2020 ca. 15% weniger Fälle im Krankenhaus behandelt wurden als zur selben Zeit im vergangenen Jahr. Bis zum Ende des Jahres 2020 blieb die Fallzahl gegenüber 2019 erniedrigt, sodass in den beteiligten Krankenhäusern im untersuchten Zeitraum 13,6% weniger Krankenhausfälle behandelt wurden (Tab. 1). Der zeitliche Verlauf der Krankenhausfälle ist in Abb. 8 dargestellt.

Die Sterblichkeit aller Krankenhausfälle lag im Jahr 2019 bei 2,3% und war mit 2,7% im Jahr 2020 signifikant erhöht. Das liegt im Wesentlichen daran, dass bei 13,6% Abnahme aller Fälle, die Zahl der Todesfälle sich quasi nicht änderte (0,3%). Eine Zunahme der Letalität um 0,4 Prozentpunkte bei einer Fallzahl von 6.972.473 entspräche ca. 27.890 Todesfällen, sodass diese Zunahme nicht allein durch die 12.718 COVID-19 bedingten Todesfälle erklärbar ist. Wir nehmen an, dass die Verschiebung der Krankenhausfälle dazu geführt hat, dass die weniger schwer erkrankten Patienten nicht ins Krankenhaus gekommen sind, sodass es zu einer relativen Zunahme der schwereren Verläufe mit leicht erhöhter Sterblichkeit gekommen ist.

Schlussfolgerungen

Routinedaten bieten eine exzellente Basis zur Überwachung des Pandemiegeschehens in unseren Krankenhäusern. Die zeitnahe, auf den Abrechnungsdaten basierende Überwachung der Krankenhausfälle, inklusive aller Intensiv- und Beatmungsfälle, ermöglicht gemeinsam mit den Zahlen zu den Infektionsraten eine umfassende Grundlage zur Steuerung der Pandemie.

Im Jahr 2020 wurden insgesamt 13,6% weniger Patienten im Krankenhaus behandelt als 2019. Auch die Gesamtzahl der SARI-Fälle, Intensivfälle und Beatmungsfälle war im Untersuchungszeitraum nicht höher als 2019.

Die Krankenhaussterblichkeit von COVID-19 liegt für das ganze Jahr bei 18,3%. 68% der COVID-19-Fälle entwickeln ein SARI mit einer deutlich höheren Sterblichkeit (24%) als das SARI anderer Ursache (12%).

Die Krankenhaussterblichkeit sowie auch die Sterblichkeit des SARI, der Intensiv- und Beatmungsfälle waren 2020 im Vergleich zu 2019 erhöht. Neben dem direkten Effekt der COVID-19-Infektion könnte das auch Folge der veränderten Krankenhausbehandlungen sein, sodass diese Effekte zeitnah analysiert werden müssen.

Diskussion vor dem Hintergrund der kürzlich publizierten Bundesstatistik der Sterbefälle

In Zusammenhang mit unseren Beobachtungen ist die Publikation der Sterbefälle für das Jahr 2020 durch das Statistische Bundesamt interessant, die eine Analyse der sogenannten Übersterblichkeit ermöglicht, also den Vergleich der auftretenden mit den erwarteten Sterbefällen, die typischerweise aus einem Durchschnitt der Vorjahre berechnet werden (https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/Sterbefaelle-Lebenserwartung/Tabellen/sonderauswertung-sterbefaelle.html).

Im Jahr 2020 sind 982.489 Menschen in Deutschland verstorben, was in Summe ca. 48.100 (5,1%) über dem Durchschnitt der Jahre 2016-19 liegt, wobei auch die Jahre 2016-19 relevante Unterschiede der Sterbefälle aufweisen (Abb. 9), mit dem Maximum von 954.874 im Jahr 2018.

2020 wurden in Deutschland 33.071 COVID-19-Todesfälle gemeldet. Der zeitliche Verlauf für diese Todesfälle ist gemeinsam mit der als „Exzess Letalität“ bezeichneten Differenz der aktuellen Gesamtsterbefälle verglichen mit dem Mittelwert der letzten Jahre in Abb. 10 dargestellt.

Während im April die Übersterblichkeit zeitlich mit der Sterblichkeit an Corona zusammenfiel, war die Übersterblichkeit im August, September und Oktober augenscheinlich nicht oder nur zum geringen Teil auf COVID-19 zurückzuführen. Das Statistische Bundesamt gibt in seiner Publikation die Hitzewelle als mögliche Ursache der Beobachtung im August an. Der Effekt könnte allerdings auch auf die verminderte Krankenhausversorgung gerade bei Notfällen während der vorhergehenden Monate zurückführbar sein. Eine tiefere Analyse der zugrundeliegenden Zusammenhänge ist zur weiteren Beurteilung wünschenswert. Während der zweiten COVID-19-Welle im November und Dezember fallen die steigenden Zahlen der COVID-19-Todesfälle mit der messbaren Übersterblichkeit zusammen.

¹ Im Jahr 2020 wurden laut InEK Datenbrowser (Stand 5.2.2021) insgesamt 16.776.845 Patienten in deutschen Krankenhäusern behandelt; davon 172.254 mit COVID-19 (U07.1). Zum selben Zeitpunkt waren es insgesamt 6.022.199 in den beteiligten IQM Krankenhäusern und 69.364 mit COVID-19 (U07.1).

Stellungnahme zu der missbräuchlichen Verwendung der Analysen der Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung 2020

IQM distanziert sich von Behauptung: „Die Analysen zum Leistungsgeschehen in den IQM Mitgliedskrankenhäusern widerlegen eine COVID-19-Pandemie von nationaler Tragweite“

Bereits seit Ende des ersten Lockdowns veröffentlicht die Initiative Qualitätsmedizin e.V. Analysen zu den Effekten der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung in den Mitgliedskrankenhäusern unter Einbezug der §21 Routinedaten.

„Mit der Auswertung der Routinedaten und der Veröffentlichung der Ergebnisse beteiligt sich IQM an der Förderung von Transparenz. Die Analysen zeigen, dass Routinedaten einen relevanten Beitrag zum Monitoring des Fallzahlverlaufs und Leistungsgeschehens in den Krankenhäusern leisten können.

IQM distanziert sich ausdrücklich davon, dass diese Analysen genutzt werden, falsche Behauptungen zur COVID-19-Pandemie zu untermauern und die Relevanz sowie die Auswirkungen von COVID-19 zu verharmlosen.

Die Analysen dienen ausschließlich der transparenten Datenaufbereitung und Unterstützung unserer Mitgliedskrankenhäuser während der Pandemie. Sie dienen ausdrücklich nicht der Verleugnung des zunehmenden Infektionsgeschehens von Covid-19.“

Dr. Francesco De Meo, Präsident des Vorstandes IQM, 16.02.2021

Faktencheck der Rechercheplattform Correctiv

Krankenhausdaten: Nein, es werden nicht zwei Drittel der Corona-Toten ohne Virusnachweis gemeldet

Faktencheck des BR

Corona auf Intensivstationen: Wenn Zahlen nicht alles verraten

Krankenhaus-Zahlen: Sind die Jahre 2020 und 2019 vergleichbar?

Werden Corona-Intensivpatienten immer jünger?