COVID-19 Pandemie

Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung von Januar bis November 2020. Eine Analyse der §21 Routinedaten von 284 Kliniken der Initiative Qualitätsmedizin (IQM)

21. Dezember 2020

Hintergrund

Kurz nach den Lockdown Maßnahmen zu Beginn der Corona-Pandemie in Deutschland hat IQM aus der Analyse der §21 Routinedaten von damals 310 deutschen IQM Krankenhäusern eindrücklich gezeigt, welchen Einfluss die Pandemie auf das stationäre Leistungsgeschehen hatte. Nachdem wir die Halbjahresauswertung von 421 IQM Kliniken ebenso analysiert und auf der IQM Webseite publiziert haben, trafen viele IQM Kliniken die Entscheidung, ihre §21 Daten monatlich zur Verfügung zu stellen. Damit wird der Verlauf der COVID-19-Situation in den Krankenhäusern ebenso transparent dargestellt wie die Effekte auf andere Leistungsbereiche.

Die hier dargestellte Analyse umfasst die 284 IQM Kliniken, die ihre Abrechnungsdaten bis Ende November 2020 geliefert haben.

Methode

Es wurden die Abrechnungsdaten von 284 IQM Krankenhäusern aus Deutschland analysiert, die für diese Studie freiwillig ihre Daten im Rahmen der IQM Methodik zur Verfügung stellten. Die Daten wurden entsprechend der bei IQM bestehenden Routine durch 3M HIS nach den Definitionen der „German Inpatient Quality Indicators“ (G-IQI) in der aktuellen Version 5.2 aus dem Abrechnungsdatensatz der Krankenhäuser nach §21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) aufgearbeitet. Der sog. §21er-Datensatz beinhaltet strukturierte Angaben zu ICD, OPS, Alter, Geschlecht, Aufnahme- und Entlassungsgrund.

Zusätzlich wurden die Kodes U07.1 für COVID-19 mit Nachweis des SARS-CoV-2 als auch U07.2 für den klinischen COVID-19-Verdacht ohne Virusnachweis ausgewertet.

Zur Analyse der schweren Atemwegsinfektionen (Severe Acute Respiratory Infections, SARI) nutzten wir die Fälle, in denen die ICD Kodes J9 - J22 (ICD 10 GM) für die Haupt- oder Nebendiagnose verwendet wurden.

Zur Analyse der Intensivaufenthalte wurden die Kodes der intensivmedizinischen Komplexbehandlungen (OPS 8.890 und 8.98f) ausgewertet. Ebenso wurden alle Fälle mit einer Beatmungsdauer > 0 h als intensivmedizinischer Fall gewertet. Jeder Fall, der entweder mit einer intensivmedizinischen OPS kodiert oder beatmet war, wurde als Intensivfall gezählt. Diese Definition repräsentiert zwar nicht alle auf der Intensivstation liegenden Patienten, weil dort auch Patienten liegen, die weder beatmet noch in einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung therapiert werden. Die gewählte Definition liefert aber eine vergleichbare Zählung der Intensivbehandlungen. Die Kodierung der Dauer eines Intensivaufenthalts im §21 Datensatz ist bereits seit 2019 vorgesehen, wird derzeit jedoch noch nicht durchgehend in allen Krankenhäusern verlässlich kodiert, wie dies auch bei anderen Kodes zu beobachten ist. Im Lauf der Pandemie wurden darüber hinaus Intensivbehandlungsmöglichkeiten über Krankenhausbetten geschaffen, die normalerweise nicht als Intensivbetten ausgewiesen sind. Hierdurch werden Vergleichsanalysen mit dem letzten Jahr anhand der kodierten Aufenthalte in ausgewiesenen Intensivbetten zwangsläufig erschwert.

Fälle, in denen eine Beatmungsdauer von > 0 h im Datensatz kodiert sind, wurden als Beatmungsfall unabhängig vom gewählten Beatmungsverfahren gewertet.

Statistische Vergleiche zur Sterblichkeit wurden mittels Chi Quadrat Test für die Anzahl der jeweils Verstorbenen und Überlebenden einer Gruppe durchgeführt, wobei ein p < 0,05 als signifikant bewertet wurde.

In Deutschland galten in der Zeit vom 01.01.2020 - 12.03.2020 (KW 01-11) keine Einschränkungen des öffentlichen Lebens, während vom 13.03.2020 - 19.4.2020 (KW 12-16) durch vielfältige Regulationen das öffentliche Leben und der Routinebetrieb des Gesundheitswesens zum Zweck der Pandemieeindämmung eingeschränkt war. Ab dem 19.04. (KW 17) kehrten auch die Krankenhäuser langsam wieder zu einem normalen Betrieb zurück. Wie in allen anderen öffentlichen Bereichen galten jedoch mannigfaltige Einschränkungen des direkten Kontaktes durch Abstandsregeln, Begrenzung von Besucherzahlen, definierte Wegeführung und viele weitere Vorsichtsmaßnahmen.

Seit Anfang Oktober (KW 40) stiegen die Neuinfektionen In Deutschland wieder merklich an, sodass Anfang November (KW 45) ein Teil-Lockdown für Deutschland in Kraft trat. Bei dennoch weiter steigenden Zahlen wurden am 16.12.2020 (KW 51) die Lockdown Maßnahmen weiter verschärft. Diese Effekte werden wir erst mit der Analyse der Dezemberdaten zeigen können, die wir im Februar 2021 auf der IQM Webseite veröffentlichen werden.

3M HIS agiert bei der standardmäßigen Auswertung der IQM Krankenhäuser als Datentreuhänder und Auswertungsstelle, sodass alle Datenschutzaspekte auch für die vorliegende Analyse durch 3M HIS gewährleistet waren und sind. Alle teilnehmenden IQM Krankenhäuser erhielten die sie betreffenden Ergebnisse zurück und haben der Analyse der aggregierten Daten zugestimmt.

Ergebnisse

Bis November 2020 wurden in den beteiligten Krankenhäusern 3.393.480 Fälle stationär behandelt, was ca. 22% der Krankenhauspatienten in Deutschland entspricht1.

Die Analyse ist trägerübergreifend und umfasst die unterschiedlichen Versorgungsstufen der Krankenhäuser. Die Verteilung, Charakteristika und Patientenzahlen der teilnehmenden Krankenhäuser ergeben sich aus der Tab. 1.

COVID-19 und SARI

In der Studienperiode wurden 22.050 Fälle mit einer nachgewiesenen Corona-Infektion stationär behandelt. Der wöchentliche Verlauf der COVID-19-Krankenhausfälle ist gemeinsam mit dem Verlauf der Neuinfektionen für ganz Deutschland Abb. 1 zu entnehmen.

(https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Daten/Fallzahlen_Kum_Tab.html;jsessionid=587F71BE08C2D42C74FEC500A094A0EC.internet091)

In Summe wurden ca. 3,5% aller in Deutschland positiv Gemeldeten und ca. 22% der stationären COVID-19-Fälle in den beteiligten Krankenhäusern behandelt1.

Der Höhepunkt der Krankenhausaufnahmen in der ersten Welle war eine Woche nach dem Höhepunkt der Neuinfektionen zu verzeichnen, so wie es dem bis dato bekannten Verlauf der COVID-19-Erkrankung entspricht.

Die Krankenhaussterblichkeit der COVID-19-Fälle lag bei 15,5%, 19,4% wurden auf der Intensivstation behandelt und 14,0% wurden maschinell beatmet (Tab. 2). Diese Zahlen korrespondieren sehr gut mit verschiedenen national wie international beschriebenen Kohorten und bestätigen die hohe Validität der genutzten Routinedaten zur Surveillance in dieser Analyse.

Es fällt auf, dass im Vergleich zu unserer ersten Analyse die Intensivhäufigkeit, die Beatmungshäufigkeit und auch die Krankenhaussterblichkeit bei gesichertem COVID-19 im Laufe der ersten Welle zunächst zunimmt, dann aber über die Sommermonate abnimmt (Abb. 2). Berechnet man die Sterblichkeit für das erste Halbjahr betrug diese 19,3%, während ab der 27. KW die Sterblichkeit 13,1% betrug. Es wird bei dem aktuellen Wiederanstieg der Infektionszahlen von ausschlaggebender Bedeutung sein, welche Alters- und Risikogruppen von den Neuinfektionen betroffen sind, um die Auslastung der Krankenhäuser, der Intensivstationen und der Beatmungsplätze abschätzen zu können. In den letzten vier Wochen seit der IQM Oktoberanalyse war die Sterblichkeit mit 14,8% weiter steigend.

Wir fanden mit insgesamt 48.673 eine höhere Zahl von stationären Patienten, die mit der Verdachtsdiagnose einer COVID-19-Erkrankung, allerdings ohne Labornachweis der Infektion, behandelt wurden (U07.2). Der zeitliche Verlauf der nachgewiesenen und der COVID-19-Verdachtsfälle ist in Abb. 3 dargestellt.

Wie schon in den ersten Analysen diskutiert, war der nach der ersten Welle kodierte Anteil der U07.2 vermutlich nicht Ausdruck mangelnder Testkapazitäten, sondern eher der Unsicherheit im Umgang mit Patienten mit typischen Symptomen aber negativer PCR Testung oder Unsicherheit im Kodierverhalten zuzuordnen. Der zeitliche Verlauf scheint diese Annahme zu bestätigen, da bei deutlich steigenden Infektionszahlen, die gesicherten COVID-19 Kodierungen anstiegen, ohne dass dies im selben Maße bei den Verdachtsfällen passierte. In den vier Kalenderwochen seit der letzten IQM Analyse kamen in den beteiligten Krankenhäusern doppelt so viele nachgewiesene COVID-19 Fälle wie Verdachtsfälle dazu – ganz offensichtlich ist die Einordnung von Verdachtsfällen in Anbetracht des häufigeren Umgangs mit den Ergebnissen der PCR und auch die Kodierung im Laufe der Pandemie sicherer geworden.

Die U07.2 Fälle weisen eine Sterblichkeit von 6,2% auf. Ganz offensichtlich handelte es sich bei diesen Patienten um eine andere Population als bei den nachgewiesenen COVID-19-Fällen.

Wie auch im Halbjahresbericht, analysierten wir aus den Jahren 2019 und 2020 alle Fälle, bei denen eine schwere infektiöse Atemwegserkrankung (SARI) vorlag (Abb. 4).

Die SARI-Fallzahl 2019 war mit insgesamt 217.131 Fällen höher als 2020 mit 187.581 Fällen, worin auch die COVID-19 bedingten SARI-Fälle eingeschlossen waren. Hier steigt die Fallzahl für 2020 über die letzten Wochen weiter an. Bei 70% aller COVID-19-Fälle führte die Erkrankung zu einem SARI, dessen Sterblichkeit mit 19,9% (Tab. 2) deutlich über der Sterblichkeit des nicht COVID-19 bedingten SARI mit 13,7% lag (Tab. 3). Das SARI bei COVID-19-Verdachtsfällen war mit 24,2% der U07.2 Fälle eindeutig seltener als bei gesichertem COVID-19 und wies eine geringere Sterblichkeit von 14,1% aus (Tab. 2). Wir nehmen an, dass in der Gruppe der COVID-19-Verdachtsfälle neben einer geringen Anzahl falsch PCR negativer COVID-19-Fälle, vor allem andere SARI-Fälle zu finden waren.

Die Sterblichkeit des SARI war im Jahr 2020 bislang insgesamt signifikant höher, als im Vergleichszeitraum des Jahres 2019, was auf den hohen Anteil der COVID-19 bedingten SARI-Fälle 2020 zurückzuführen ist. Der Anteil der COVID-19 bedingten SARI-Fälle an allen SARI-Fällen war während der ersten Welle bei maximal 26,1% in KW 16, sank über die Sommermonate den geringeren Infektionszahlen folgend ab, stieg aber in der zweiten Welle ab der KW 38 wieder an und erreichte mit 65% das bisherige Maximum in KW 48 (Abb. 5).

Effekte der Pandemie auf andere Krankenhausfälle

Wie schon in der Halbjahresauswertung berichtet, nahmen während der Phase des Lockdowns in der ersten Welle die Krankenhausbehandlungen um ca. 40% ab. Dies war im Wesentlichen durch die weitreichenden Regularien bedingt, die das elektive Behandlungsangebot für Patienten bundesweit einschränkten. Auch nach Beendigung des Lockdowns bewegten sich die Fallzahlen nur langsam wieder aufwärts, sodass am Ende des ersten Halbjahres 2020 ca. 15% weniger Fälle im Krankenhaus behandelt wurden als zur selben Zeit im vergangenen Jahr. Bis Ende November blieb die Fallzahl gegenüber 2019 erniedrigt, sodass in den beteiligten Krankenhäusern im untersuchten Zeitraum 13% weniger Krankenhausfälle behandelt wurden (Tab. 3). Der zeitliche Verlauf der Krankenhausfälle ist in Abb. 6 dargestellt.

Die Sterblichkeit aller Krankenhausfälle lag im Jahr 2019 bei 2,2% und war mit 2,5% im Jahr 2020 signifikant erhöht. Das liegt im Wesentlichen daran, dass bei 13% Abnahme aller Fälle die Zahl der Todesfälle lediglich um 3,5% abnahm. Eine Zunahme der Letalität um 0,2 Prozentpunkte bei einer Fallzahl von 3.393.480 entspräche ca. 6.787 Todesfällen, sodass diese Zunahme nicht allein durch die 3.425 COVID-19 bedingten Todesfälle erklärbar ist. Wir nehmen an, dass die Verschiebung der Krankenhausfälle dazu geführt hat, dass die weniger schwer erkrankten Patienten nicht ins Krankenhaus gekommen sind, sodass es zu einer relativen Zunahme der schwereren Verläufe mit leicht erhöhter Sterblichkeit gekommen ist.

Im Untersuchungszeitraum 2020 beobachteten wir bis KW 48 keine Zunahme für den Verlauf der Intensivbehandlungen und für die Anzahl der maschinell beatmeten Patienten im Vergleich zu 2019. Die Anzahl von Intensivfällen war im ersten Lockdown geringer und auch die Beatmungsfälle blieben weitgehend unverändert. Auch wenn der Anteil der COVID-Fälle in der zweiten Welle deutlich anstiegt, sahen wir in den ersten Wochen des Teillockdowns ab der KW 45 keine Zunahme der Gesamtzahl der Intensiv- oder Beatmungsfälle verglichen zu 2019 (Abb. 7). Die Sterblichkeit ist allerdings sowohl für die Intensiv- als auch für die Beatmungsfälle leicht, in Anbetracht der hohen Zahl der Fälle aber statistisch signifikant erhöht (Tab. 3). Die aktuell hohe Dynamik des Infektionsgeschehens und der daraus resultierenden Fallzahlen werden wir erst bei der Analyse des inkludierten Dezembers sehen.

Schlussfolgerungen

Routinedaten bieten eine exzellente Basis zur Überwachung des Pandemiegeschehens in unseren Krankenhäusern. Wir schlagen dringend eine zeitnahe, auf den Abrechnungsdaten basierende Überwachung der Krankenhausfälle inklusive aller Intensiv- und Beatmungsfälle vor, die gemeinsam mit den Zahlen zu den Infektionsraten eine umfassende Grundlage zur Steuerung der Pandemie bieten.

Das Maximum der wöchentlichen COVID-19-Krankenhausfälle folgte in der ersten Welle dem Maximum der Neuinfizierten mit ca. einer Woche Abstand.

In den ersten 11 Monaten des Jahres 2020 wurden insgesamt weniger Patienten im Krankenhaus behandelt als im Vergleichszeitraum 2019. Auch die Gesamtzahl der SARI-Fälle, Intensivfälle und Beatmungsfälle war im Untersuchungszeitraum nicht höher als 2019. Vor dem Hintergrund steigender Infektionszahlen wird hier die Analyse der Dezemberdaten von besonderem Interesse sein.

Die Krankenhaussterblichkeit sowie auch die Sterblichkeit des SARI, der Intensiv- und Beatmungsfälle waren 2020 im Vergleich zu 2019 erhöht. Neben dem direkten Effekt der COVID-19-Infektion müssen die Folgen der verminderten Krankenhausbehandlungen zeitnah analysiert werden, um auch anhand dieser Daten zu bilanzieren, welche Maßnahmen angemessen sind.

Diskussion vor dem Hintergrund der kürzlich publizierten Bundesstatistik der Sterbefälle

In Zusammenhang mit unseren Beobachtungen ist die Publikation der Sterbefälle für das Jahr 2020 durch das Statistische Bundesamt interessant, die eine Analyse der sogenannten Übersterblichkeit ermöglicht, also den Vergleich der auftretenden mit den erwarteten Sterbefällen, die typischerweise aus einem Durchschnitt der Vorjahre berechnet werden (https://www.destatis.de/DE/Themen/Querschnitt/Corona/_Grafik/_Interaktiv/woechentlichesterbefallzahlen-jahre.html?nn=209016) (Stand 20.12.2020).

Bis KW 47 sind im Jahr 2020 insgesamt 855.309 Menschen verstorben, was in Summe ca. 17.173 (2,0%) über dem Durchschnitt der Jahre 2016-19 liegt, wobei auch die Jahre 2016-19 relevante Unterschiede der Sterbefälle aufweisen (Abb. 8), mit dem Maximum von 860.975 im Jahr 2018.

Bis zur KW 47 wurden in Deutschland 15.544 an COVID-19-Verstorbene gemeldet. Der zeitliche Verlauf für diese Todesfälle ist gemeinsam mit der als „Exzess Letalität“ bezeichneten Differenz der aktuellen Gesamtsterbefälle verglichen mit dem Mittelwert der letzten Jahre in Abb. 9 dargestellt.

Während im April die Übersterblichkeit zeitlich mit der Sterblichkeit an Corona zusammenfiel, war die Übersterblichkeit im August, September und Oktober augenscheinlich nicht oder nur zum geringen Teil auf COVID-19 zurückzuführen. Das Statistische Bundesamt gibt in seiner Publikation die Hitzewelle als mögliche Ursache der Beobachtung im August an. Der Effekt könnte allerdings auch auf die verminderte Krankenhausversorgung gerade bei Notfällen während der vorhergehenden Monate zurückführbar sein. Eine tiefere Analyse der zugrundeliegenden Zusammenhänge ist zur weiteren Beurteilung wünschenswert. Auch seit der zweiten Welle fallen die wieder steigenden Zahlen der COVID-19-Verstorbenen mit der messbaren Übersterblichkeit zusammen.

Haupttext
Abbildungen und Tabellen
    Inhalt

    1 Ende September wurden laut InEK Browser insgesamt 12.664.950 Patienten in deutschen Krankenhäusern behandelt; davon 45.713 mit COVID (U07.1). Zum selben Zeitpunkt waren es insgesamt 2.813.858 in den beteiligten IQM Krankenhäusern und 10.116 mit COVID (U07.1).

    Quellen

    Stellungnahme zu der missbräuchlichen Verwendung der Analyse der Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung im ersten Halbjahr 2020

    IQM distanziert sich von Behauptung: „Die Analyse des Leistungsgeschehens in 421 IQM Mitgliedskrankenhäusern widerlegt eine COVID-19-Pandemie von nationaler Tragweite“

    Am 26.10.2020 hat die Initiative Qualitätsmedizin e.V. eine Analyse der Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung im ersten Halbjahr 2020 unter Einbezug der §21 Routinedaten aus 421 Mitgliedskrankenhäusern veröffentlicht.

    „Mit der Auswertung der Routinedaten und der Veröffentlichung der Ergebnisse beteiligt sich IQM an der Förderung von Transparenz. Die Analyse zeigt, dass Routinedaten einen relevanten Beitrag zum Monitoring des Fallzahlverlaufs und Leistungsgeschehens in den Krankenhäusern leisten können.

    IQM distanziert sich ausdrücklich davon, dass die Analyse genutzt wird, falsche Behauptungen zur COVID-19-Pandemie zu untermauern und die Relevanz sowie die Auswirkungen von COVID-19 zu verharmlosen.

    Die Analysen dienen ausschließlich der transparenten Aufbereitung und Unterstützung unserer Mitgliedskrankenhäuser während der Pandemie. Sie dienen ausdrücklich nicht der Verleugnung des zunehmenden Infektionsgeschehens von Covid-19.“

    Dr. Francesco De Meo, Präsident des Vorstandes IQM, 25.11.2020

     

    Faktencheck der Rechercheplattform Correctiv

    Krankenhausdaten: Nein, es werden nicht zwei Drittel der Corona-Toten ohne Virusnachweis gemeldet

     

    Statement