Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung im ersten Halbjahr 2020
Eine Analyse der §21 Routinedaten an 421 Kliniken der Initiative Qualitätsmedizin (IQM)
26. Oktober 2020 / 26. November 2020
Hintergrund
Schon kurz nach den Lockdown Maßnahmen zu Beginn der Pandemie in Deutschland hat IQM aus der Analyse der §21 Routinedaten von damals 310 deutschen IQM Krankenhäusern eindrücklich gezeigt, welchen Einfluss die Pandemie auf das stationäre Leistungsgeschehen hatte.
Bei IQM werden turnusgemäß die Routinedaten aller Mitgliedskrankenhäuser halbjährlich analysiert. Im Rahmen dieser Auswertung haben 421 IQM Krankenhäuser ihre Daten des ersten Halbjahres 2020 für eine umfassende Analyse der Effekte der Pandemie auf die stationäre Versorgung freigegeben. Auch wenn die vollständige Analyse zur Publikation in einer internationalen wissenschaftlichen Zeitung eingereicht werden soll, berichten wir an dieser Stelle die wichtigsten Ergebnisse.
Methode
Es wurden die Abrechnungsdaten von 421 IQM Krankenhäusern analysiert, die für diese Studie freiwillig ihre Daten anlässlich der turnusgemäßen Halbjahresanalyse der IQM Mitglieder zur Verfügung stellten. Die Daten wurden entsprechend der bei IQM bestehenden Routine durch 3M HIS nach den Definitionen der „German Inpatient Quality Indicators“ (G-IQI) in der aktuellen Version aus dem Abrechnungsdatensatz der Krankenhäuser nach §21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) aufgearbeitet. Der sog. §21er-Datensatz beinhaltet strukturierte Angaben zu ICD, OPS, Alter, Geschlecht, Aufnahme- und Entlassungsgrund.
Zusätzlich wurden die Kodes U07.1! für COVID-19 mit Nachweis des SARS-CoV-2 als auch U07.2! für den klinischen COVID-19-Verdacht ohne Virusnachweis ausgewertet.
Zur Analyse der schweren Atemwegsinfektionen (Severe Acute Respiratory Infections, SARI) nutzten wir die Fälle, in denen die ICD Kodes J9-J22 (ICD 10 GM) für die Haupt- oder Nebendiagnose verwendet wurden. Für die Analyse des SARI wurden folgende Kategorien definiert:
- “SARI no-COVID”, wenn ein SARI Kode ohne einen COVID Kode verwendet wurde;
- “SARI U07.1” / “SARI U07.2”, wenn ein SARI Kode mit einem der COVID Kodes verbunden war;
- “U07.1 / U07.2 no SARI”, wenn einer der COVID Kodes ohne einen SARI Kode verwendet wurde.
In Deutschland galten in der Zeit vom 01.01.2020 - 12.03.2020 (KW01-11) keine Einschränkungen des öffentlichen Lebens, während vom 13.03.2020 - 19.4.2020 (KW12-16) durch vielfältige Regulationen das öffentliche Leben und der Routinebetrieb des Gesundheitswesens zum Zweck der Pandemieeindämmung eingeschränkt war. Ab dem 19.04. kehrten auch die Krankenhäuser langsam wieder zu einem normaleren Betrieb zurück. Wie in allen anderen öffentlichen Bereichen galten jedoch mannigfaltige Einschränkungen des direkten Kontaktes durch Abstandsregeln, Begrenzung von Besucherzahlen, definierte Wegeführung und viele andere Vorsichtsmaßnahmen. Wir vergleichen die drei Perioden Pre-Lockdown (KW01-11), Lockdown (KW12-16) und Post-Lockdown (KW17-26) jeweils mit denselben Zeiträumen des Vorjahres.
3M HIS agiert bei der standardmäßigen Auswertung der IQM Krankenhäuser als Datentreuhänder und Auswertungsstelle, sodass alle Datenschutzaspekte auch für die vorliegende Analyse durch 3M HIS gewährleistet waren und sind. Alle teilnehmenden Krankenhäuser erhielten die Ergebnisse der sie betreffenden Analyse zurück und haben der Nutzung der aggregierten Daten zugestimmt.
Ergebnisse
Im ersten Halbjahr 2020 wurden in den beteiligten Kliniken rund 2,8 Mio. Fälle behandelt was ca. 35% aller deutschen Krankenhausfälle repräsentiert.[1]
Die Analyse ist trägerübergreifend und umfasst die unterschiedlichen Versorgungsstufen der Krankenhäuser. Die Verteilung, Charakteristika und Patientenzahlen der teilnehmenden Kliniken ergeben sich aus der Tab. 1.
COVID und SARI - Fallzahlen
In dieser Zeit wurden 14.783 Fälle mit einer nachgewiesenen Corona-Infektion stationär behandelt. Der wöchentliche Verlauf der COVID-Krankenhausfälle ist gemeinsam mit dem Verlauf der Neuinfektionen für ganz Deutschland (https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/download-todays-data-geographic-distribution-covid-19-cases-worldwide) der Abb. 1 zu entnehmen. In Summe wurden 7,6% aller in Deutschland positiv Gemeldeten und ca. 38% der stationären COVID-Fälle in den beteiligten Krankenhäusern behandelt. [2]
Die Krankenhaussterblichkeit der COVID-Fälle lag bei 19%; 25,6% wurden auf der Intensivstation behandelt und 18,9% wurden maschinell beatmet (Tab. 2). Diese Zahlen korrespondieren sehr gut mit verschiedenen national wie international beschriebenen Kohorten und bestätigen die hohe Validität der genutzten Routinedaten zum Zweck der Surveillance.
Der Höhepunkt der Krankenhausaufnahmen war eine Woche nach dem Höhenpunkt der Neuinfektionen, was zum bis dato bekannten Verlauf der COVID-Erkrankung passt.
Erstaunlicherweise fanden wir mit 46.919 eine viel höhere Zahl von stationären Patienten, die mit der Verdachtsdiagnose einer COVID-Erkrankung, allerdings ohne Nachweis der Infektion im Labor, behandelt wurden (U07.2). Der zeitliche Verlauf der nachgewiesenen und der COVID-Verdachtsfälle ist in Abb. 2 dargestellt.
Interessant ist, dass die U07.2 Fälle eine Sterblichkeit von 6,6% aufweisen, 15,7% wurden auf der Intensivstation behandelt und 5,7% wurden maschinell beatmet (Tab. 2). Ganz offensichtlich handelte es sich bei diesen Patienten um eine andere Population als bei den nachgewiesenen COVID-Fällen.
Um diese Beobachtung einordnen zu können, analysierten wir aus den Jahren 2019 und 2020 alle Fälle, bei denen eine schwere infektiöse Atemwegserkrankung (SARI) vorlag (Abb. 3).
Überraschenderweise war die SARI-Fallzahl im ersten Halbjahr 2019 mit 221.841 Fällen höher als 2020 mit insgesamt 187.174 Fällen, obwohl darin auch die COVID bedingten SARI-Fälle mit eingeschlossen wurden. Die nicht mit COVID in Verbindung stehenden SARI-Fälle summieren sich auf 166.214; SARI U07.1 auf 11.132; SARI U07.2 auf 11.206. Es ist auffällig, dass bei mehr als 35.000 Patienten ein COVID-Verdacht (U07.2) kodiert wurde, ohne dass ein SARI vorlag.
Der wöchentliche Verlauf der verschiedenen SARI-Kategorien ist in der Abb. 4 gezeigt.
Die Beobachtung, dass ca. dreimal mehr Fälle mit COVID-Verdacht als mit einer nachgewiesenen Infektion kodiert waren, ist absolut erstaunlich. Allerdings findet sich ein vergleichbares Verhältnis in den InEk Daten von Ende Mai für ganz Deutschland, wo neben den 34.916 U07.1 Fällen 111.769 U07.2 Fälle kodiert sind.
Natürlich könnte man annehmen, dass hierfür gerade am Anfang der Pandemie mangelnde Testkapazitäten verantwortlich waren, was aber nicht zum später auftretenden zeitlichen Verlauf der Verdachtsfälle passt (Abb. 2). Die wahrscheinlichste Erklärung ist unseres Erachtens nach, dass in Anbetracht der medialen Präsenz des Themas und der damit einhergehenden Aufmerksamkeit Fälle mit passender Symptomatik selbst dann als COVID-Verdacht behandelt wurden, wenn die PCR negativ blieb. In der Literatur sind bis zu 30% falsch negativer PCR Befunde beschrieben, sodass dies eine Grundlage für diese Kodierung bieten mag. In der Summe resultierte hieraus allerdings eine nicht plausibel hohe Anzahl an Verdachtsfällen. Das zog möglicherweise einen nicht begründet hohen Aufwand für Schutzmaßnahmen in den Krankenhäusern nach sich, sofern diese Patienten mit denselben oder ähnlichen Maßnahmen behandelt wurden wie nachgewiesene COVID-Fälle. Gerade wenn die Fallzahlen wieder steigen, wäre hier eine national oder international standardisierte Strategie zur Bewertung der Tests von höchster Priorität, um möglicherweise unnötige Engpässe in der Versorgung oder auch bei Schutzmaterialien zu vermeiden. Es ist davon auszugehen, dass bei negativer PCR keine Ansteckungsgefahr besteht, sodass die negativ getesteten Krankenhauspatienten mit deutlich weniger Aufwand zu behandeln wären.
COVID und SARI - Krankenhaussterblichkeit
Sterblichkeit der unterschiedlichen SARI Formen ist in Abb. 5 gezeigt.
Die Sterblichkeit von SARI-Patienten bei COVID ist mit 23% am höchsten. Das SARI ohne Bezug zu COVID weist eine Letalität von 12% auf, sodass man annehmen muss, dass die 15% Sterblichkeit der SARI-Fälle mit COVID-Verdacht einen Mix darstellen aus ca. einem Drittel echten COVID-Fällen, bei denen der PCR-Nachweis im Labor falsch negativ blieb und dem überwiegenden Teil, der das SARI aus anderen Gründen hatte.
Alter und männliches Geschlecht wurden auch in unserer Analyse als wesentliche Risikofaktoren bestätigt (Abb. 6). Allerdings fällt auf, dass beide Risikofaktoren für alle SARI-Formen gelten und nicht spezifisch für die COVID-Erkrankung sind, wenngleich hier der Effekt am eindrucksvollsten ist.
Effekte der Pandemie auf andere Krankenhausfälle - Fallzahlen
Während der Phase des Lockdowns waren die Krankenhausbehandlungen um ca. 40% reduziert, was im Wesentlichen darauf zurückzuführen ist, dass zu der Zeit weitreichende Regularien das elektive Behandlungsangebot für Patienten bundesweit einschränkten. Auch nach Beendigung des Lockdowns bewegten sich die Fallzahlen nur langsam wieder aufwärts, sodass am Ende des ersten Halbjahres 2020 ca. 15% weniger Fälle im Krankenhaus behandelt wurden als zur selben Zeit im vergangenen Jahr.
Interessanterweise beobachteten wir für den Verlauf der Intensivaufenthalte und auch für die Anzahl der maschinell beatmeten Patienten keine Zunahme im Vergleich zu 2019. Im Gegenteil, die Anzahl von Intensivfällen war im Lockdown deutlich geringer und die Beatmungsfälle blieben weitgehend unverändert.
Im Lockdown wurden die Krankenhausbehandlungen durch weitreichende Maßnahmen und Regulationen beschränkt, mit dem Ziel, elektive Behandlungen nach hinten zu verschieben, um ausreichende Kapazitäten, Personal und Ressourcen sowie die anfangs knappen Schutzmaterialien für die Pandemie zur Verfügung zu halten. Dieser Effekt wurde eindrucksvoll von den Krankenhäusern realisiert, wie beispielhaft die Zahlen zu Hüft- und Knieendoprothesen zeigten, die während des Lockdowns um mehr als 60% abnahmen und auch in den Wochen danach deutlich erniedrigt blieben.
Auch Gallen- und kolorektale Operationen waren deutlich reduziert, wenngleich beide Operationen nicht immer als elektiv gewertet werden können, sodass die geringere Abnahme als bei der Endoprothetik nachvollziehbar erscheint.
Während die Reduktion der elektiven Behandlungen das Ziel der Maßnahmen war, sollten weiterhin alle Notfälle behandelt und dringliche Behandlungen ungehindert fortgeführt werden. Dass allerdings die Pandemie auch deutliche Folgen für die Notfallversorgung hatte, soll am Beispiel der Herzerkrankungen gezeigt werden. Sowohl für den akuten Herzinfarkt als auch für die Herzinsuffizienz waren die Fallzahlen um 24% bzw. 35% während des Lockdowns erniedrigt. In der Phase danach waren die Zahlen für den Herzinfarkt wieder vergleichbar zu dem Niveau vorher, während für die Herzinsuffizienz die Fallzahlen weiterhin um 15% im wöchentlichen Durchschnitt erniedrigt blieben.
Die Fallzahlen sind für eine relevante Auswahl aller IQM Indikatoren in Tabelle 3 dargestellt.
Effekte der Pandemie auf andere Krankenhausfälle – Sterblichkeit
Die Krankenhaussterblichkeit berechnet sich aus der Zahl der im Krankenhaus verstorbenen Patienten geteilt durch die Anzahl aller entlassenen Patienten für die jeweilige Erkrankung. Somit ist verständlich, dass die skizzierten Änderungen der Patientenpopulation wesentliche Auswirkungen auf die Sterblichkeit haben können, alleine schon weil die Zahl der Krankenhausfälle – also der Nenner – sich deutlich verändert.
Während des Lockdowns nahmen die wöchentlichen Krankenhausfälle um 37% ab und blieben auch in der Phase nach dem Lockdown bis zum Ende des ersten Halbjahres um 18% erniedrigt. Die Krankenhaussterblichkeit war in dieser Zeit prozentual von ca. 2,2% auf 3,5% erhöht, was aber nicht auf absolut mehr Todesfälle, sondern darauf zurückzuführen ist, dass weniger Patienten ins Krankenhaus kamen (Abb. 11).
So war beispielsweise die beschriebene Fallzahl für den akuten Herzinfarkt und die Herzinsuffizienz während und nach dem Lockdown deutlich geringer. Dass die prozentuale Krankenhaussterblichkeit in dieser Phase für den Herzinfarkt von 7,6% in 2019 auf 9,0% in 2020 und auch für die Herzinsuffizienz von 7,1% auf 9,0% anstieg, war vor allem hierauf zurückzuführen, und wiederum nicht darauf, dass mehr Patienten im Krankenhaus verstarben als im Vorjahr.
Bei der Lungenentzündung ist ein anderes Bild zu beobachten. Hier nahm die wöchentliche Fallzahl um 9% zu, es verstarben in der Zeit des Lockdowns allerdings 76% mehr Fälle im Krankenhaus, sodass der Letalitätsanstieg auf eine faktische Übersterblichkeit zurückzuführen ist. Erstaunlicherweise sank nach dem Lockdown die Anzahl der Fälle von Lungenentzündung um 21% verglichen zum Vorjahr, was möglicherweise Ausdruck der Abstands- und Hygienemaßnahmen ist, die nicht nur COVID, sondern auch die Übertragung anderer Lungenentzündungen vermindern können.
Schlussfolgerungen
Routinedaten bieten eine exzellente Basis zur Überwachung des Pandemiegeschehens in unseren Krankenhäusern. Wir schlagen dringend eine zeitnahe, auf den Abrechnungsdaten basierende Überwachung der Krankenhausfälle inklusive der Intensiv-und Beatmungsfälle vor, die gemeinsam mit den Zahlen zu den Infektionsraten eine umfassende Grundlage zur Steuerung der Pandemie geben.
Das Maximum der wöchentlichen COVID-Krankenhausfälle folgte dem Maximum der Neuinfizierten mit ca. einer Woche Abstand.
Es wurden im ersten Halbjahr 2020 drei Mal mehr COVID-Verdachtsfälle als nachgewiesene COVID-Fälle aufgenommen. Für die Schonung der Kapazitäten und notwendigen Schutzmaßnahmen muss ein Standard gelten, wie mit Patienten mit negativer PCR, aber typischen Symptomen umzugehen ist.
Im ersten Halbjahr 2020 wurden deutlich weniger Patienten im Krankenhaus behandelt als 2019. Auch die Gesamtzahl der SARI-Fälle, Intensivfälle und Beatmungsfälle war zu jedem Zeitpunkt geringer als 2019. Zu keinem Zeitpunkt war in den beteiligten Krankenhäusern ein Kapazitätsengpass messbar. Die Folgen der verminderten Krankenhausbehandlungen müssen genau und zeitnah analysiert werden, um auch anhand dieser Daten zu bilanzieren, welche Maßnahmen angemessen sind.
Diskussion vor dem Hintergrund der kürzlich publizierten Bundesstatistik der Sterbefälle
In Zusammenhang mit unseren Beobachtungen ist die Publikation der Sterbefälle für das Jahr 2020 (bis August) durch das Statistische Bundesamt interessant, die eine Analyse der sogenannten Übersterblichkeit ermöglicht, also den Vergleich der auftretenden Sterbefälle mit den erwarteten, die typischerweise aus einem Durchschnitt der Vorjahre berechnet werden (https://www.destatis.de/DE/Themen/Querschnitt/Corona/Gesellschaft/bevoelkerung-sterbefaelle.htm).
Hier zeigt sich, dass die Sterbefälle 2020 nur unwesentlich von dem Mittel der Sterbefälle der Jahre 2016-19 abweichen. Die als „Exzess Letalität“ bezeichnete Differenz ist in der folgenden Abb. 12 für die einzelnen Monate dargestellt, wobei wir die monatlich berichteten Zahlen der an Corona Verstorbenen (https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/download-todays-data-geographic-distribution-covid-19-cases-worldwide) daneben gestellt haben.
Während im April die Übersterblichkeit zeitlich mit der Sterblichkeit an Corona zusammenfiel, war die Übersterblichkeit im August augenscheinlich nicht auf Corona zurückzuführen. Das Statistische Bundesamt gibt in seiner Publikation die Hitzewelle als mögliche Ursache der Beobachtung im August an. Dieser Effekt könnte allerdings auch auf die verminderte Krankenhausversorgung gerade bei Notfällen während der vorhergehenden Monate zurückführbar sein. Eine tiefere Analyse der zugrundeliegenden Zusammenhänge ist zur weiteren Beurteilung wünschenswert.
[1] Das InEk hat in seinem Webbrowser (https://datenbrowser.inek.org/) die unterjährige Datenlieferung der DRG Daten aller deutschen Krankenhäuser bis Ende Mai 2020 zur Verfügung gestellt. Demnach wurden bis Ende Mai ~6,87 Mio stationäre Fälle insgesamt behandelt; zum selben Zeitpunkt waren es in den beteiligten Kliniken mit ~2,4 Mio Fälle ca. 35%.
[2] Ende Mai wurden laut InEK Browser 34.916 U07.1 Patienten behandelt, zum selben Zeitpunkt waren es 13.611 in den beteiligten Kliniken.
Stellungnahme zu der missbräuchlichen Verwendung der Analysen der Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung 2020
IQM distanziert sich von Behauptung: „Die Analysen zum Leistungsgeschehen in den IQM Mitgliedskrankenhäusern widerlegen eine COVID-19-Pandemie von nationaler Tragweite“
Bereits seit Ende des ersten Lockdowns veröffentlicht die Initiative Qualitätsmedizin e.V. Analysen zu den Effekten der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung in den Mitgliedskrankenhäusern unter Einbezug der §21 Routinedaten.
„Mit der Auswertung der Routinedaten und der Veröffentlichung der Ergebnisse beteiligt sich IQM an der Förderung von Transparenz. Die Analysen zeigen, dass Routinedaten einen relevanten Beitrag zum Monitoring des Fallzahlverlaufs und Leistungsgeschehens in den Krankenhäusern leisten können.
IQM distanziert sich ausdrücklich davon, dass diese Analysen genutzt werden, falsche Behauptungen zur COVID-19-Pandemie zu untermauern und die Relevanz sowie die Auswirkungen von COVID-19 zu verharmlosen.
Die Analysen dienen ausschließlich der transparenten Datenaufbereitung und Unterstützung unserer Mitgliedskrankenhäuser während der Pandemie. Sie dienen ausdrücklich nicht der Verleugnung des zunehmenden Infektionsgeschehens von Covid-19.“
Dr. Francesco De Meo, Präsident des Vorstandes IQM, 16.02.2021
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