Monatliche Analyse: Jan 2020 bis Mai 2021

Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung. Eine Analyse der §21 Routinedaten von 307 Krankenhäusern der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) – Datenstand Mai 2021

09. Juli 2021

Hintergrund

Kurz nach den Lockdown-Maßnahmen zu Beginn der Corona-Pandemie in Deutschland hat IQM aus der Analyse der §21 Routinedaten von damals 310 deutschen IQM Krankenhäusern eindrücklich gezeigt, welchen Einfluss die Pandemie auf das stationäre Leistungsgeschehen hatte. Nachdem wir die Halbjahresauswertung von 421 IQM Kliniken sowie die Gesamtjahresdaten des Jahres 2020 von 431 Krankenhäusern auf der IQM Website publiziert haben, trafen viele IQM Kliniken die Entscheidung, ihre §21 Daten monatlich zur Verfügung zu stellen, um so den Verlauf der COVID-19-Situation in den Krankenhäusern ebenso transparent darzustellen wie die Effekte auf andere Leistungsbereiche. Auch diese Daten wurden auf der IQM Website monatlich publiziert.

Die aktuelle Publikation umfasst die Daten von 307 IQM Mitgliedskrankenhäusern, die ihre Daten bis Ende Mai 2021 zur Verfügung gestellt haben.

Methode

Es wurden die Abrechnungsdaten von 307 IQM Krankenhäusern aus Deutschland analysiert, die für diese Studie freiwillig ihre Daten im Rahmen der IQM Methodik zur Verfügung stellten. Die Daten wurden entsprechend der bei IQM bestehenden Routine durch 3M HIS nach den Definitionen der „German Inpatient Quality Indicators“ (G-IQI) in der aktuellen Version 5.2 aus dem Abrechnungsdatensatz der Krankenhäuser nach §21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) aufgearbeitet. Der sog. §21er-Datensatz beinhaltet strukturierte Angaben zu ICD, OPS, Alter, Geschlecht, Aufnahme- und Entlassungsgrund.

Zusätzlich wurden die Kodes U07.1 für COVID-19 mit Nachweis des SARS-CoV-2 als auch U07.2 für den klinischen COVID-19-Verdacht ohne Virusnachweis ausgewertet.

Zur Analyse der schweren Atemwegsinfektionen (Severe Acute Respiratory Infections, SARI) nutzten wir die Fälle, in denen die ICD Kodes J9-J22 (ICD 10 GM) für die Haupt- oder Nebendiagnose verwendet wurden.

Zur Analyse der Intensivaufenthalte wurden die Kodes der intensivmedizinischen Komplexbehandlungen (OPS 8.890 und 8.98f) ausgewertet. Ebenso wurden alle Fälle mit einer Beatmungsdauer > 0 h als intensivmedizinischer Fall gewertet. Jeder Fall, der mit einer intensivmedizinischen OPS kodiert oder beatmet war, wurde als Intensivfall gezählt. Diese Definition repräsentiert nicht alle auf der Intensivstation liegenden Patienten, weil dort auch Patienten liegen, die weder beatmet noch in einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung therapiert werden. Die gewählte Definition liefert aber eine vergleichbare Zählung der Intensivbehandlungen. Die Kodierung der Dauer eines Intensivaufenthalts im §21 Datensatz ist bereits seit 2019 vorgesehen, wird derzeit jedoch noch nicht durchgehend in allen Krankhäusern verlässlich kodiert, wie dies auch bei anderen neu eingeführten Kodes zu beobachten ist. Im Lauf der Pandemie wurden darüber hinaus Intensivbehandlungsmöglichkeiten über Krankenhausbetten geschaffen, die normalerweise nicht als Intensivbetten ausgewiesen sind. Hierdurch werden Vergleichsanalysen mit dem letzten Jahr anhand der kodierten Aufenthalte in ausgewiesenen Intensivbetten zwangsläufig erschwert.

Fälle, in denen eine Beatmungsdauer von > 0 h im Datensatz kodiert sind, wurden als Beatmungsfall unabhängig vom gewählten Beatmungsverfahren gewertet.

Statistische Vergleiche zur Sterblichkeit wurden mittels Chi Quadrat Test für die Anzahl der jeweils Verstorbenen und Überlebenden einer Gruppe durchgeführt, wobei ein p < 0,05 als signifikant bewertet wurde.

In Deutschland galten in der Zeit vom 01.01.2020 - 12.03.2020 (KW 01-11) keine Einschränkungen des öffentlichen Lebens, während vom 13.03.2020 - 19.4.2020 (KW 12-16) durch vielfältige Regulationen das öffentliche Leben und der Routinebetrieb des Gesundheitswesens zum Zweck der Pandemieeindämmung erstmals eingeschränkt war. Ab dem 19.04.2020 (KW 17) kehrten auch die Krankenhäuser langsam wieder zu einem normalen Betrieb zurück. Wie in allen anderen öffentlichen Bereichen galten jedoch mannigfaltige Einschränkungen des direkten Kontaktes durch Abstandsregeln, Begrenzung von Besucherzahlen, definierte Wegeführung und viele weitere Vorsichtsmaßnahmen.

Seit Anfang Oktober 2020 stiegen die Neuinfektionen in Deutschland wieder merklich an, sodass Anfang November (KW 45) ein Teil-Lockdown für Deutschland in Kraft trat. Bei dennoch weiter steigenden Zahlen wurden am 16.12.2020 (KW 51) die Lockdown-Maßnahmen weiter verschärft.

3M HIS agiert bei der standardmäßigen Auswertung der IQM Mitgliedskrankenhäuser als Datentreuhänder und Auswertungsstelle, sodass alle Datenschutzaspekte auch für die vorliegende Analyse durch 3M HIS gewährleistet waren und sind. Alle teilnehmenden IQM Krankenhäuser erhielten die sie betreffenden Ergebnisse zurück und haben der Analyse und Publikation der aggregierten und anonymisierten Daten zugestimmt.

Ergebnisse

Die Analyse ist trägerübergreifend und umfasst die unterschiedlichen Versorgungsstufen der Mitgliedskrankenhäuser. Die Verteilung, Charakteristika und Patientenzahlen der an der Analyse teilnehmenden Krankenhäuser ergeben sich aus der Tab. 1.

COVID-19 und SARI

In der Studienperiode wurden 106.098 Fälle mit einer nachgewiesenen COVID-19-Infektion stationär behandelt. Der wöchentliche Verlauf der COVID-19-Krankenhausfälle ist gemeinsam mit dem Verlauf der Neuinfektionen für ganz Deutschland Abb. 1 zu entnehmen (RKI - Coronavirus SARS-CoV-2 - 7-Tage-Inzidenzen nach Bundesländern und Kreisen sowie Gesamtübersicht der pro Tag ans RKI übermittelten Fälle und Todesfälle, Stand: 9.7.2021).

Der Höhepunkt der Krankenhausaufnahmen in der ersten Welle war ca. eine Woche nach dem Höhepunkt der Neuinfektionen zu verzeichnen, in der zweiten Welle eher 2-3 Wochen danach, so wie es dem bis dato bekannten Verlauf der COVID-19-Erkrankung entspricht. In der dritten Welle waren weniger Krankenhausbehandlungen als in der zweiten Welle bei ähnlich hohen Infektionszahlen zu verzeichnen.

Die Krankenhaussterblichkeit der COVID-19-Fälle lag bei 17,8% über den gesamten Zeitraum. 22,1% der COVID-19-Fälle wurden auf der Intensivstation behandelt und 16,1% wurden maschinell beatmet (Tab. 2). Diese Zahlen korrespondieren sehr gut mit verschiedenen national wie international beschriebenen Kohorten und bestätigen die hohe Validität der genutzten Routinedaten zur Surveillance in dieser Analyse.

Bei 69,7% aller COVID-19-Fälle führte die Erkrankung zu einem SARI, dessen Sterblichkeit mit 22,8% (Tab. 2) über der Sterblichkeit des nicht COVID-19-bedingten SARI (Tab. 4) lag. SARI bei COVID-19-Verdachtsfällen war mit 21,8% der U07.2 Fälle eindeutig seltener als bei gesichertem COVID-19 und wies eine geringere Sterblichkeit von 15,1% auf (Tab. 2). Wir nehmen an, dass in der Gruppe der COVID-19-Verdachtsfälle neben einer geringen Anzahl falsch PCR negativer COVID-19-Fälle vor allem andere SARI-Fälle zu finden waren.

Ganz augenscheinlich ist die Zahl der Neuinfektionen wie auch die Zahl der Krankenhausfälle wellenförmig über die Pandemiedauer verteilt (Abb. 1). Ebenso sind die resultierenden Intensiv- und Beatmungsfälle wellenförmig verteilt (Abb. 2).

Die erste Welle ist bis zur Kalenderwoche 22 abgeflacht und zwischen den KW 23 und 40 zeigt sich ein Intervall mit wenigen Infektionen und Krankenhausaufnahmen. Ab der Kalenderwoche 41 steigen die Zahlen der COVID-19-Neuinfektionen in Deutschland steil an, erreichen um den Jahreswechsel ein Maximum und fallen dann bis zur KW 8 des Jahres 2021 wieder ab – an diesem Zeitraum haben wir die zweite Welle festgemacht. Ab der KW 9/2021 steigen die Infektionszahlen wieder an, sodass wir hier den Beginn der dritten Welle markieren. Während der Übergang von der ersten zur zweiten Welle von einem Intervall mit nur geringen Zahlen gekennzeichnet ist, geht die zweite Welle direkt in die dritte Welle über, sodass die Effekte an diesem Übergang sich aus der auslaufenden zweiten und der anfangenden dritten Welle ergeben. Die Krankenhaussterblichkeit, die Entwicklung eines SARI, die Inanspruchnahme der Intensivmedizin, und die Häufigkeit der Beatmung sind mit der jeweiligen Sterblichkeit in Tab. 3 gezeigt.

In Anbetracht der sehr unterschiedlichen Fallzahlen zwischen den Wellen ist die Wertung der Ergebnisse nicht einfach. Augenscheinlich hat in der zweiten Welle die Nutzung der Intensivmedizin als auch der Beatmungstherapie abgenommen, was aber nicht in einer Abnahme der Krankenhaussterblichkeit resultierte. Die Intensivzahlen als auch die Beatmungshäufigkeit stiegen dann in der dritten Welle wieder an. Auffällig ist die Abnahme der Krankenhausaufnahmen und der Krankenhaussterblichkeit in der dritten Welle, die im Wesentlichen auf das jüngere Lebensalter der COVID-19-Krankenhauspatienten zurückzuführen sein dürfte, was wir als Effekt der Impfung und Kontaktbeschränkung der älteren Risikopopulation interpretieren (Abb. 3).

Da wir bei der vorliegenden Analyse weder Medikationsdaten noch sonstige auf den Einzelfall bezogene Daten zur Verfügung hatten, können wir hierzu lediglich spekulieren. Wir hoffen, dass Registerdaten mit auf die individuellen Patienten bezogenen Analysen bald Aufschluss über die Ursachen geben werden.

Die geringere prozentuale Inanspruchnahme der Intensivmedizin und der Beatmung während der zweiten Welle ist nicht primär durch mangelnde Intensiv- oder Beatmungskapazitäten zu erklären, da im Vergleich der Jahre 2019-21 über den Jahresverlauf nicht mehr Intensiv- oder Beatmungsfälle auftraten (Abb. 4).

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass der Anteil der COVID-19-Fälle an den Intensiv- und Beatmungsfällen in den letzten Wochen des Jahres 2020 und weiter im Jahr 2021 relevant anstieg und die kritisch kranken COVID-19-Patienten, entsprechend der regionalen Organisationsabsprachen, nicht auf alle Krankenhäuser gleich verteilt waren. In einzelnen Krankenhäusern kann es also zu Überlastungen der Kapazität gekommen sein, auch wenn das in der Summe nicht der Fall war.

79.786 Fälle wurden mit der Verdachtsdiagnose einer COVID-19-Erkrankung behandelt, allerdings ohne dass ein Labornachweis der Infektion kodiert war (U07.2). Der zeitliche Verlauf der nachgewiesenen und der COVID-19-Verdachtsfälle ist in Abb. 5 dargestellt.

Wie schon in den ersten Analysen diskutiert, war der nach der ersten Welle hohe Anteil der U07.2 vermutlich der Vorsicht im Umgang mit Patienten mit typischen Symptomen, aber negativer PCR-Testung, und der daraus resultierenden Unsicherheit der Kodierung zuzuordnen. Der zeitliche Verlauf scheint diese Annahme zu bestätigen, da bei deutlich steigenden Infektionszahlen, die gesicherten COVID-19-Kodierungen anstiegen, ohne dass dies im selben Maße bei den Verdachtsfällen passierte. In den Wochen seit der letzten IQM Analyse kamen in den beteiligten Krankenhäusern mehr als doppelt so viele nachgewiesene COVID-19-Fälle wie Verdachtsfälle dazu – ganz offensichtlich ist die Einordnung von Verdachtsfällen in Anbetracht des häufigeren Umgangs mit den Ergebnissen der PCR und auch die Kodierung im Laufe der Pandemie sicherer geworden.

Die U07.2 Fälle weisen eine Sterblichkeit von 6,0% auf. Ganz offensichtlich handelte es sich bei diesen Patienten um eine andere Population als bei den nachgewiesenen COVID-19-Fällen.

Wie auch in den vorherigen Berichten, analysierten wir aus den Jahren 2019-21 alle Fälle, bei denen eine schwere infektiöse Atemwegserkrankung (SARI) vorlag (Abb. 6).

Die SARI-Fallzahl (Tab. 4) war in Summe in den ersten 23 Kalenderwochen 2019 höher als in derselben Zeit der Jahre 2020 und 2021, worin auch die COVID-19-bedingten SARI-Fälle eingeschlossen waren. Ebenso blieben die Intensiv- und Beatmungsfälle in den Jahren 2020 und 2021 unter der Zahl im Vergleichszeitraum 2019.

Beim Jahresvergleich der SARI-Fälle muss berücksichtigt werden, dass die seit 2020 geltenden Abstands- und Hygieneregeln und die mehrwöchigen Lockdown Phasen in unterschiedlicher Ausprägung nicht nur die COVID-19-Ausbreitung, sondern eben auch die Ausbreitung anderer infektiöser Atemwegserkrankungen beeinflusst hat.

Die Sterblichkeit der SARI-, Intensiv- und Beatmungsfälle war schon im Jahr 2020 signifikant höher als 2019 und stieg in den ersten Wochen 2021 weiter an. Das ist vermutlich auf den hohen Anteil der COVID-19-bedingten Fälle 2020 zurückzuführen. Der Anteil der COVID-19-bedingten SARI-Fälle an allen SARI-Fällen war während der ersten Welle bei maximal 30% in KW 16, sank über die Sommermonate den geringeren Infektionszahlen folgend ab, stieg aber ab der KW 38 wieder an und erreichte Anfang des Jahres 2021 mit 85% das bisherige Maximum (Abb. 7).

Effekte der Pandemie auf andere Krankenhausfälle

Wie in vorausgehenden Analysen berichtet, nahmen während der Phase des Lockdowns in der ersten Welle die Krankenhausbehandlungen um ca. 40% ab. Dies war im Wesentlichen durch die weitreichenden Regularien bedingt, die das elektive Behandlungsangebot für Patienten bundesweit einschränkten. Auch nach Beendigung des Lockdowns stiegen die Fallzahlen nur langsam wieder an, sodass am Ende des ersten Halbjahres 2020 ca. 15% weniger Fälle im Krankenhaus behandelt wurden als zur selben Zeit im vergangenen Jahr. Bis zum Ende des Jahres 2020 blieb die Fallzahl gegenüber 2019 erniedrigt, sodass in den beteiligten Krankenhäusern im untersuchten Zeitraum 16% weniger Krankenhausfälle behandelt wurden. In den ersten 23 Kalenderwochen des Jahres 2021 blieb die Fallzahl knapp 21% hinter dem Vergleichszeitraum 2019 zurück (Tab. 1). Der zeitliche Verlauf der Krankenhausfälle ist in Abb. 8 dargestellt.

Die Sterblichkeit der Krankenhausfälle lag im Vergleichszeitraum des Jahres 2019 bei 2,4% und war in dieser Zeit des Jahres 2020 mit 2,7% leicht erhöht. 2021 ist die Sterblichkeit in dieser Zeit mit 3,1% signifikant erhöht. Wir nehmen an, dass eine Verschiebung der Krankenhausfälle in dem Sinne eintrat, dass die weniger schwer erkrankten Patienten seltener als sonst ins Krankenhaus gekommen sind. Somit ist es zu einer relativen Zunahme der schwereren Verläufe mit leicht erhöhter Sterblichkeit gekommen.

Schlussfolgerungen

Routinedaten bieten eine exzellente Basis zur Überwachung des Pandemiegeschehens in unseren Krankenhäusern. Die zeitnahe, auf den Abrechnungsdaten basierende Überwachung der Krankenhausfälle, inklusive aller Intensiv- und Beatmungsfälle, ermöglicht gemeinsam mit den Zahlen zu den Infektionsraten eine umfassende Grundlage zur Steuerung der Pandemie.

Im gesamten Jahr 2020 wurden insgesamt 13,3% weniger Patienten im Krankenhaus behandelt als 2019. In den ersten 23 Kalenderwochen des Jahres 2021 blieb die Fallzahl 21,6% hinter dem Vergleichszeitraum  2019 zurück. Auch die Gesamtzahl der SARI-Fälle, Intensivfälle und Beatmungsfälle blieb im Untersuchungszeitraum unter den Zahlen aus 2019.

Die Krankenhaussterblichkeit von COVID-19 liegt bei 17,8%, wobei 69,7% der COVID-19-Fälle ein SARI entwickelten, das mit einer deutlich höheren Sterblichkeit (22,8%) als das SARI anderer Ursache verbunden war.

Die Krankenhaussterblichkeit sowie auch die Sterblichkeit des SARI, der Intensiv- und Beatmungsfälle waren 2020 und 2021 im Vergleich zu 2019 erhöht. Neben dem direkten Effekt der hohen COVID-19-Sterblichkeit ist das wohl auch Folge eines deutlich veränderten Spektrums der Krankenhausbehandlungen, sodass diese Effekte zeitnah analysiert werden müssen.

Informationen & Links

Hier finden Sie u. a. Informationen zu COVID-19 Fallzahlen sowie Beiträge und Forschungsprojekte zum Thema.

Stellungnahme zu der missbräuchlichen Verwendung der Analysen der Effekte der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung 2020

IQM distanziert sich von Behauptung: „Die Analysen zum Leistungsgeschehen in den IQM Mitgliedskrankenhäusern widerlegen eine COVID-19-Pandemie von nationaler Tragweite“

Bereits seit Ende des ersten Lockdowns veröffentlicht die Initiative Qualitätsmedizin e.V. Analysen zu den Effekten der SARS-CoV-2 Pandemie auf die stationäre Versorgung in den Mitgliedskrankenhäusern unter Einbezug der §21 Routinedaten.

„Mit der Auswertung der Routinedaten und der Veröffentlichung der Ergebnisse beteiligt sich IQM an der Förderung von Transparenz. Die Analysen zeigen, dass Routinedaten einen relevanten Beitrag zum Monitoring des Fallzahlverlaufs und Leistungsgeschehens in den Krankenhäusern leisten können.

IQM distanziert sich ausdrücklich davon, dass diese Analysen genutzt werden, falsche Behauptungen zur COVID-19-Pandemie zu untermauern und die Relevanz sowie die Auswirkungen von COVID-19 zu verharmlosen.

Die Analysen dienen ausschließlich der transparenten Datenaufbereitung und Unterstützung unserer Mitgliedskrankenhäuser während der Pandemie. Sie dienen ausdrücklich nicht der Verleugnung des zunehmenden Infektionsgeschehens von Covid-19.“

Dr. Francesco De Meo, Präsident des Vorstandes IQM, 16.02.2021

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